牛皮癣是一种比较常见的慢性皮肤病，中医治疗中常在病历记录中进行详细描述，包括患者的主观症状、中医诊断、治疗方案等内容。下面，本人将从病历书写的基本要求、病例收集、诊断
牛皮癣是一种比较常见的慢性皮肤病，中医治疗中常在病历记录中进行详细描述，包括患者的主观症状、中医诊断、治疗方案等内容。下面，本人将从病历书写的基本要求、病例收集、诊断及治疗方案等方面对牛皮癣中医病历书写进行详细探讨。
一、病历书写的基本要求
1. 病历书写应简明扼要，突出主要问题。
2. 病历内容应包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容。
3. 笔迹清晰工整，语言简练易懂。
4. 病历应写明日期、患者姓名、性别、年龄等基本信息，标注好每次就诊时间及医生姓名。
二、病例收集
对于牛皮癣患者，中医病历记录的收集与西医病历类似，需要详细了解患者的主观症状及病程，例如发病时间、持续时间、部位、大小、形态、瘙痒等症状。同时，需要询问患者是否有过敏史、手术史、服药史、个人习惯以及家族史等。
在病例收集中，中医辨证要更多地侧重于舌诊、脉诊、观察皮肤表面看色泽和标志点，从而确定中医诊断。
三、诊断及治疗方案
1. 中医诊断
中医辨证分类治疗的原则是根据病情与患者体质，针对不同证型，采用相应治疗方法。在牛皮癣的中医诊断中，多数认为病因主要是肝郁脾虚、气血不调所致。 针对五种不同类型开出对应的治疗方法：
（1）湿热型：皮损部位色红、斑点分布重复，表面有黄褐色盖覆屑，伴有瘙痒、湿热。治疗重心在祛湿热，并改善气血循环和调节肝胆功能。
（2）血淤型：病情较深，表现为青紫色、暗紫色的鳞屑皮肤左右不对称，血栓和疣的沉积严重者。治疗重点是祛瘀散结、行气活血。
（3）寒湿型：起病发作迟缓，皮损部分色呈灰白、表面灰白鳞状角化，严重患者会出现关节痛等症状。治疗需要祛风除湿、温通活络。
（4）虚实夹杂型：临床上常见的类型，牛皮癣病情轻重不一，严重患者会产生脱屑。针对不同问题，需要分开进行治疗，打通经络促进血气流通、清除浊气、滋养肝胆。
（5）肝郁脾虚型：主要出现不适、心情抑郁或过度劳累拉长时间产生的内因性牛皮癣，治疗方法包括平衡肝肾，调理脾胃气血，代谢功能，增强机体抵抗力，维持身心补充营养。
2. 治疗方案
针对不同的中医诊断，制定相应的中医方案，包括药物治疗、针灸治疗、中草药熏蒸治疗等。具体治疗方法还应根据患者的每次复诊情况进行动态调整。
总之，在牛皮癣中医病历书写上，要根据患者的病情、辨证施治法、制定个性化的中医方案，除药物治疗外，还应注意日常调节、饮食营养、心理治疗等综合治疗措施。未来，我们应该更加注重中医与现代医学的结合，以患者的健康为出发点，开展更好、更全面的治疗服务。
